國家安全監管總局

關(guān)于河北克爾化工有限責任公司“2·28”重大爆炸事故情況的通報

安監總管三〔2012〕31號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團安全生產(chǎn)監督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

　　2012年2月28日上午9時(shí)4分左右，位于河北省石家莊市趙縣工業(yè)園區生物產(chǎn)業(yè)園內的河北克爾化工有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)河北克爾公司）生產(chǎn)硝酸胍的一車(chē)間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。這起事故是近一個(gè)時(shí)期以來(lái)危險化學(xué)品領(lǐng)域發(fā)生的傷亡最嚴重的事故。

　　依據有關(guān)規定，國務(wù)院安委會(huì )已對該起事故的查處實(shí)行掛牌督辦，查處結果將及時(shí)向社會(huì )公布。為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅決遏制類(lèi)似事故發(fā)生，現將有關(guān)情況通報如下：

　　一、事故企業(yè)基本情況

　　河北克爾公司系民營(yíng)企業(yè)，成立于2005年 2月。該公司2009年3月開(kāi)工建設的年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目，總投資2.17億元。一期工程包括一車(chē)間（硝酸胍）、二車(chē)間（硝基胍）、配電室、動(dòng)力站（包括空壓站和1臺制冷機組）、固體庫、一次水池和循環(huán)消防水池，設計單位為河北渤海工程設計有限公司（乙級資質(zhì)），于2010年2月底竣工。河北克爾公司現有職工351人，2010年9月6日取得了危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

　　二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

　　河北克爾公司一車(chē)間共有8個(gè)反應釜，依次為1-8號反應釜。原設計用硝酸銨和尿素為原料，生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應釜內混合加熱熔融，在常壓、175-220℃條件下，經(jīng)8-10小時(shí)的反應，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應釜外夾套內的導熱油提供。實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，將尿素改用雙氰胺為原料并提高了反應溫度，反應時(shí)間縮短至5-6小時(shí)。

　　事故發(fā)生前，一車(chē)間有5個(gè)反應釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時(shí)，該車(chē)間當班人員接班時(shí)，2個(gè)反應釜空釜等待投料，3個(gè)反應釜投料生產(chǎn)。 8時(shí)40分左右，1號反應釜底部放料閥（用導熱油伴熱）處導熱油泄漏著(zhù)火；9時(shí)4分，一車(chē)間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設備、管道嚴重損壞，廠(chǎng)區遭到嚴重破壞，周邊2公里范圍內部分居民房屋玻璃被震碎。

　　三、事故原因初步分析

　　硝酸銨、硝酸胍均屬強氧化劑。硝酸銨是國家安全監管總局公布的首批重點(diǎn)監管的危險化學(xué)品，遇火時(shí)能助長(cháng)火勢；與可燃物粉末混合，能發(fā)生激烈反應而爆炸；受強烈震動(dòng)或急劇加熱時(shí)，可發(fā)生爆炸。硝酸胍受熱、接觸明火或受到摩擦、震動(dòng)、撞擊時(shí)，可發(fā)生爆炸；加熱至150℃時(shí)，分解并爆炸。

　　經(jīng)初步調查分析，事故直接原因是：河北克爾公司一車(chē)間的1號反應釜底部放料閥（用導熱油伴熱）處導熱油泄漏著(zhù)火，造成釜內反應產(chǎn)物硝酸胍和未反應完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。事故的詳細原因正在進(jìn)一步調查。

　　根據目前事故初步調查的情況，該事故暴露出河北克爾公司存在以下突出問(wèn)題：

　　一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠(chǎng)布局不合理。裝置自動(dòng)化程度低，反應溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現場(chǎng)操作人員多。一車(chē)間與二車(chē)間廠(chǎng)房均采用框架磚混結構，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲罐。一車(chē)間爆炸后波及到二車(chē)間，造成廠(chǎng)房損毀和重大人員傷亡。

　　二是企業(yè)安全管理不嚴格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾公司在沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險評估的情況下，擅自改變生產(chǎn)原料、改造導熱油系統，將導熱油最高控制溫度從210℃提高到255℃。

　　三是車(chē)間管理人員、操作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低。包括車(chē)間主任在內的絕大部分員工為初中文化水平，對化工生產(chǎn)的特點(diǎn)認識不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應化工安全生產(chǎn)的需要。

　　四是廠(chǎng)區內邊生產(chǎn)，邊建設。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設，廠(chǎng)區作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。

　　五是安全隱患排查治理不認真。2011年6月，國家安全監管總局公布了首批重點(diǎn)監管的危險化學(xué)品名錄，對重點(diǎn)監管危險化學(xué)品的安全措施和應急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理工作中將其作為重點(diǎn)進(jìn)行排查，切實(shí)消除安全隱患。但從此次事故的初步調查情況來(lái)看，該企業(yè)在隱患排查中沒(méi)有發(fā)現生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導熱油最高控制溫度等所帶來(lái)的安全隱患。

　　四、認真吸取事故教訓，切實(shí)加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強對爆炸性危險化學(xué)品的安全監管。地方各級安全監管部門(mén)要立即組織對本地區涉及爆炸性危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存裝置開(kāi)展專(zhuān)項安全檢查，借助專(zhuān)家力量對有關(guān)企業(yè)的工廠(chǎng)布局、工藝技術(shù)路線(xiàn)及裝備的安全可靠性、自動(dòng)化控制水平、人員素質(zhì)等安全生產(chǎn)條件，進(jìn)行全面的檢查和論證，及時(shí)發(fā)現各類(lèi)隱患并限期整改，確保生產(chǎn)安全。要嚴格涉及爆炸性危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)的安全準入條件，把有關(guān)企業(yè)納入重點(diǎn)監管范圍。要將受熱、遇明火和受到摩擦、震動(dòng)、撞擊時(shí)可發(fā)生爆炸的危險化學(xué)品全部納入重點(diǎn)監管的危險化學(xué)品范圍，進(jìn)一步強化各項安全措施，落實(shí)安全監管責任，杜絕事故的發(fā)生。

　�。ǘ�）切實(shí)加強涉及重點(diǎn)監管危險化學(xué)品、重點(diǎn)監管危險化工工藝和危險化學(xué)品重大危險源（以下統稱(chēng)“兩重點(diǎn)一重大”）企業(yè)的安全監管。地方各級安全監管部門(mén)要將涉及“兩重點(diǎn)一重大”的企業(yè)作為重點(diǎn)監管對象，進(jìn)一步強化監管措施。要盡快全面完成化工企業(yè)危險工藝自動(dòng)化控制系統改造；盡快啟動(dòng)涉及重點(diǎn)監管危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存裝置和危險化學(xué)品重大危險源自動(dòng)化監控系統改造完善工作，提高裝置的自動(dòng)化控制水平，增強裝置的安全可靠性，減少現場(chǎng)操作人員，提高本質(zhì)安全水平。要督促危險化學(xué)品企業(yè)切實(shí)加強變更管理，嚴格執行變更審批制度，履行變更程序，進(jìn)行風(fēng)險辨識和控制，消除安全隱患，不斷提高安全生產(chǎn)水平。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步加強危險化學(xué)品建設項目安全設計管理，提高本質(zhì)安全水平。危險化學(xué)品建設項目必須由具備相應資質(zhì)、相應能力的單位負責設計，工廠(chǎng)的布局要科學(xué)合理，選擇成熟、可靠的生產(chǎn)工藝和設備，裝備自動(dòng)化控制系統；對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置，在設計階段要按照《化工建設項目安全設計管理導則》（AQ/T3033-2010）的要求進(jìn)行危險與可操作性分析（HAZOP），進(jìn)一步消除設計缺陷，提高裝置的本質(zhì)安全水平。地方各級安全監管部門(mén)要嚴把安全生產(chǎn)條件審查關(guān)，對建設項目的工藝設備安全可靠性、周邊安全距離以及企業(yè)總體布局等安全設計內容進(jìn)行全面、系統的論證和審查，從源頭上消除安全隱患；進(jìn)一步加強對安全評價(jià)機構的監督、檢查與指導，確保建設項目各個(gè)環(huán)節的評價(jià)質(zhì)量，對在評價(jià)過(guò)程中不負責任、弄虛作假的評價(jià)機構要嚴肅處理，直至取消評價(jià)資質(zhì)。有關(guān)企業(yè)要避免邊生產(chǎn)、邊施工建設，確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步嚴格從業(yè)人員的準入條件，強化培訓教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。危險化學(xué)品企業(yè)要嚴格操作人員的招錄條件，適度提高操作人員的準入門(mén)檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置，應招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專(zhuān)以上的專(zhuān)業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正掌握作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素及防范措施、應急預案和安全管理制度，切實(shí)增強安全操作技能。

　�。ㄎ澹┻M(jìn)一步抓實(shí)隱患排查治理工作。地方各級安全監管部門(mén)要督促危險化學(xué)品企業(yè)認真落實(shí)《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于認真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導同志重要批示精神進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2012〕6號）等要求，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸，切實(shí)加強危險化學(xué)品安全管理，進(jìn)一步加大安全隱患排查治理力度，持續深入做好隱患排查治理工作，并加強監督檢查。對因隱患排查治理工作不認真、走過(guò)場(chǎng)而發(fā)生事故的企業(yè)，要依法依規嚴肅追究企業(yè)主要負責人和有關(guān)人員的責任。

　　請各省級安全監管局于2012年5月1日前將對涉及爆炸性危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)項安全檢查的情況上報國家安全監管總局。

　　國家安全生產(chǎn)監督管理總局
　　二○一二年三月十二日